Processen för avvikelsehantering

Processen för avvikelsehantering

Avvikelsehantering följer en tydlig och systematisk process. Syftet är att skapa en struktur där varje händelse hanteras på ett sätt som leder till lärande och förbättring. Processen kan beskrivas i fem steg:

1. Upptäcka
Det första steget är att upptäcka avvikelsen. Det kan ske genom observation av vårdpersonal, klagomål från patient eller närstående, eller via tekniska system. Här är det avgörande att vårdpersonal har kunskap om vad som ska betraktas som en avvikelse.

2. Rapportera
När en avvikelse identifierats ska den rapporteras i verksamhetens avvikelsesystem. Alla anställda har ansvar att rapportera, oavsett yrkesroll. Rapporten ska vara saklig och beskriva vad som hänt, när och var händelsen inträffat, samt vilka konsekvenser den fått eller riskerade att få. Enligt SOSFS 2011:9 ska rutiner för rapportering vara tydliga och kända av alla.

3. Utreda
Nästa steg är att analysera vad som orsakat avvikelsen. Det handlar inte om att hitta en syndabock, utan om att förstå bakomliggande orsaker. Ofta används modeller som ”fem varför” eller fiskbensdiagram för att identifiera faktorer som organisation, rutiner, kommunikation eller utbildning.

4. Åtgärda
Utifrån analysen beslutas om åtgärder. Det kan röra sig om att förändra rutiner, förbättra tekniska hjälpmedel, ge utbildning eller förtydliga ansvarsfördelning. Om det handlar om en allvarlig händelse, till exempel en vårdskada, ska även Lex Maria- eller Lex Sarah-anmälan göras.

5. Följa upp
Det sista steget är att följa upp om åtgärderna haft effekt. Uppföljning kan ske genom nya riskbedömningar, observationer eller uppföljande möten. Syftet är att säkerställa att problemet inte återkommer och att verksamheten utvecklas långsiktigt.

Statistik från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR, 2021) visar att verksamheter som konsekvent arbetar med hela processen – från rapport till uppföljning – har färre upprepade avvikelser än de som stannar vid rapportering.

Sammanfattningsvis gör processen det möjligt att gå från en enskild händelse till lärande och förbättring på både individ- och organisationsnivå.