Vad är avvikelsehantering och varför är det viktigt?

Vad är avvikelsehantering och varför är det viktigt?

Avvikelsehantering är ett systematiskt arbetssätt för att upptäcka, rapportera och följa upp händelser som inte gått som planerat i vård och omsorg. Det kan handla om allt från mindre misstag till allvarliga fel som riskerar patientsäkerheten. Syftet är inte att peka ut enskilda personer, utan att identifiera risker och brister i systemet så att verksamheten kan förbättras.

En avvikelse kan definieras som en händelse som avviker från det förväntade förloppet, till exempel felmedicinering, utebliven insats eller ett tekniskt fel som påverkar vården. Ofta skiljer man mellan avvikelse, tillbud (en risk som upptäckts innan skada inträffade) och vårdskada (en skada som hade kunnat undvikas om rätt åtgärder hade vidtagits). Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659, 3 kap. 3 §) är vårdgivare skyldiga att arbeta systematiskt för att förebygga vårdskador.

Statistik från Inspektionen för vård och omsorg (IVO, 2022) visar att de vanligaste rapporterade avvikelserna i äldreomsorgen gäller fallolyckor och läkemedelshantering. Även brister i bemötande, utebliven hjälp eller fel i dokumentationen förekommer regelbundet. Genom avvikelsehantering kan dessa händelser registreras och analyseras så att verksamheten kan dra lärdom av dem.

Vikten av avvikelsehantering ligger i att skapa en lärande organisation. När vårdpersonal rapporterar misstag eller risker bidrar det till ökad säkerhet, högre kvalitet och stärkt förtroende hos vårdtagare och närstående. En kultur där avvikelser tas på allvar – utan skuldbeläggning – gör att fler vågar rapportera, vilket i sin tur ger bättre underlag för förbättringar.

Sammanfattningsvis är avvikelsehantering ett av de viktigaste verktygen för att säkerställa trygg och säker vård. Det är en del av kvalitetsarbetet i både hälso- och sjukvård och social omsorg, och bygger på att varje rapport blir en möjlighet att förebygga framtida misstag.