Dokumentation och språkbruk

Dokumentation är ett avgörande moment i både vård- och omsorgsarbetet. Den gör det möjligt att följa hela processen – från bedömning till utvärdering – och säkerställer att insatserna är spårbara, rättssäkra och transparenta.

I socialtjänsten styrs dokumentationen av Socialtjänstlagen (SoL) och i hälso- och sjukvården av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt Patientdatalagen (PDL). Skillnaden ligger främst i syftet: den sociala dokumentationen beskriver hur insatser enligt beslut har genomförts, medan journalföringen enligt HSL handlar om medicinska och omvårdnadsmässiga åtgärder.

Ett vanligt verktyg i socialtjänsten är genomförandejournalen, där personalen löpande antecknar vad som gjorts, hur brukaren reagerat och om något avvikit från planen. Inom hälso- och sjukvården används i stället patientjournalen, där anteckningar görs enligt professionella riktlinjer och med fokus på medicinsk säkerhet.

Språkbruket i dokumentationen är av stor betydelse. All information ska vara objektiv, saklig och respektfull. Det innebär att undvika värderande ord, spekulationer eller tolkningar av brukarens känslor. Istället beskrivs iakttagbara fakta: ”Anna deltog i gruppaktiviteten i 30 minuter och uttryckte trötthet efteråt” ger en tydlig och neutral bild, till skillnad från ”Anna verkade ointresserad”.

Korrekt språkbruk bidrar inte bara till rättssäkerhet utan också till ett professionellt förtroende mellan personal, brukare och andra aktörer. God dokumentation är därför lika mycket en etisk fråga som en administrativ uppgift.