Dokumentationsskyldighet

Dokumentationsskyldighet

Dokumentation är en central del av det professionella ansvaret inom vård och omsorg. Den säkerställer att insatser planeras, följs upp och utförs på ett rättssäkert och samordnat sätt. Enligt både Patientdatalagen (PDL) och Socialtjänstlagen (SoL) är verksamheter skyldiga att dokumentera viktiga händelser, åtgärder och iakttagelser som rör den enskildes hälsa och livssituation.

Även om undersköterskor inte alltid är skyldiga att föra journal självständigt, är de ofta delaktiga i dokumentationen – särskilt inom kommunal vård och omsorg. Det kan handla om att skriva i social dokumentation, registrera i journalsystem eller föra anteckningar i genomförandeplaner. I vissa fall sker det enligt delegation eller arbetsplatsens instruktioner.

Dokumentationen ska vara saklig, korrekt, tydlig och aktuell. Det som skrivs får inte bygga på antaganden eller värderingar, utan ska baseras på observationer och fakta. En anteckning kan till exempel gälla symtom, avvikelser, förändrat beteende, måltider, fall, kommunikation med närstående eller andra situationer som kan påverka vård och omsorg.

Syftet med dokumentation är flera:

• Att säkerställa kontinuitet i vården

• Att andra yrkesgrupper får rätt information

• Att den enskilde får insatser som följer planering och behov

• Att verksamheten kan utvärderas och förbättras

• Att skydda både brukare/patient och personal juridiskt

Dokumentation kan också användas vid utredningar, tillsyn eller tvister. Därför är det viktigt att känna till hur, när och var anteckningar ska göras – samt att alltid följa verksamhetens rutiner och de lagar som gäller.

En bristfällig dokumentation kan i vissa fall betraktas som en vårdskada. Det gäller också om något viktigt inte dokumenteras alls. Därför är dokumentationsskyldighet inte bara en administrativ uppgift, utan en etisk och juridisk del av yrkesansvaret.

💭 Vad är viktigt att tänka på när du dokumenterar något som kan påverka den enskildes insats, säkerhet eller välbefinnande?