📄📈 ”När avvikelser blev en källa till förbättring” – fallet Henning

📄📈 ”När avvikelser blev en källa till förbättring” – fallet Henning
🔺 Avancerad nivå – avvikelsehantering, analys och lärande

Henning, 42 år, arbetar på ett särskilt boende där flera mindre avvikelser har noterats under en period, bland annat falltillbud och missade moment i omvårdnaden. Tidigare fanns en kultur där avvikelser mest sågs som kritik mot individen, vilket gjorde att vissa händelser dokumenterades kortfattat eller inte alls. När arbetsplatsen började arbeta mer systematiskt förändrades fokus från skuld till lärande. Avvikelser samlades in strukturerat, analyserades gemensamt och följdes upp med åtgärder som faktiskt gick att genomföra i vardagen: tydligare riskbedömning, bättre överlämningar och enhetliga rutiner för hjälpmedel. Henning märkte att samtalen blev mer konkreta när man sökte bakomliggande orsaker – stress i vissa pass, otydliga ansvarskedjor eller brister i introduktion. Fallet visar hur systematiskt kvalitetsarbete kan höja patientsäkerhet och arbetskvalitet genom att göra förbättringar mätbara, uppföljningsbara och gemensamt förankrade.

💭 Hur kan avvikelsehantering bli ett verktyg för lärande utan att skapa rädsla i arbetsgruppen?
💬 Dela gärna dina tankar i kommentarsfältet nedan.