Dokumentation i äldreomsorgen

Dokumentation i äldreomsorgen

Dokumentation är en central del av äldreomsorgen och säkerställer att vården är planerad, individanpassad och följer gällande lagar och riktlinjer. Genom att systematiskt dokumentera insatser, förändringar i hälsotillstånd och individuella behov kan vårdpersonalen bidra till en trygg och säker vård.

Vad innebär dokumentation i äldreomsorgen?

Dokumentation innebär att personalen registrerar viktig information om den äldre personens hälsa, vårdinsatser och eventuella förändringar i behov. Det kan röra sig om:

• Dagliga omsorgsanteckningar om hur den äldre mår och fungerar.
• Avvikelserapporter vid exempelvis fall, utebliven medicinering eller förändrade symtom.
• Planering av vårdinsatser för att anpassa stödet efter individens behov.

Dokumentationen är ett arbetsverktyg för vårdpersonalen men även en rättssäkerhetsfråga, eftersom det säkerställer att den äldre får den vård och omsorg som är överenskommen och nödvändig.

Genomförandeplaner – Individanpassad planering av vården

En genomförandeplan är en skriftlig plan där det beskrivs hur vården och omsorgen ska utföras utifrån individens behov och önskemål. Den fungerar som en vägledning för personalen och är en viktig del av personcentrerad vård.

Genomförandeplanen ska innehålla:

• Den äldres egna önskemål och behov – Vad personen vill ha stöd med och på vilket sätt.
• Mål med insatserna – Exempelvis att bibehålla självständighet eller förbättra livskvalitet.
• Specifika insatser – Vad personalen ska göra och hur det ska genomföras i praktiken.
• Uppföljning och förändringar – Planen ska regelbundet ses över och justeras vid behov.

Undersköterskan har en viktig roll i att följa genomförandeplanen, observera förändringar i den äldres tillstånd och rapportera om något behöver justeras.

Undersköterskans roll i dokumentation

Undersköterskan är ofta den som har daglig kontakt med de äldre och kan därför bidra med viktig information i dokumentationen. Genom att vara noggrann, objektiv och tydlig i sina anteckningar bidrar undersköterskan till en sammanhållen och säker vård.

Att dokumentera på ett korrekt sätt innebär att:

• Använda ett professionellt språk utan egna tolkningar.
• Skriva kortfattat men tillräckligt detaljerat för att informationen ska vara användbar.
• Rapportera avvikelser och förändringar i den äldres hälsotillstånd i tid.

Upprättande av genomförandeplan

En genomförandeplan är ett dokument som beskriver hur beviljade insatser ska utföras för att möta den enskildes behov och önskemål. Syftet är att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljningen av insatserna, vilket stärker den enskildes inflytande och delaktighet i sin egen vård och omsorg.

Steg i upprättandet av en genomförandeplan:

1. Förberedelse:

   • Granska biståndsbeslutet: Utföraren tar del av det beslut som fattats av biståndshandläggaren för att förstå vilka insatser som beviljats och vilka mål som finns uppsatta.
   • Planera möte: Ett möte bokas med den enskilde och eventuellt anhöriga eller företrädare för att diskutera hur insatserna ska genomföras.

2. Genomförande av möte:

   • Dialog med den enskilde: Tillsammans med den enskilde diskuteras hur och när insatserna ska utföras. Här är det viktigt att beakta personens egna önskemål, vanor och behov för att säkerställa en personcentrerad vård.
   • Dokumentation: Under samtalet dokumenteras överenskommelser kring insatsernas utförande, mål och delmål. Det är viktigt att notera vem som ansvarar för respektive insats och hur uppföljning ska ske.

3. Upprättande av planen:

   • Sammanställning: Informationen från mötet sammanställs i en skriftlig genomförandeplan. Planen bör vara tydlig och lättförståelig för både personal och den enskilde.
   • Godkännande: Genomförandeplanen bör undertecknas av både den enskilde och ansvarig personal för att säkerställa att båda parter är överens om innehållet.

4. Implementering:

   • Tillgänglighet: Planen görs tillgänglig för all berörd personal, så att insatserna kan utföras enligt överenskommelse.
   • Utförande: Personal utför insatserna enligt planen och dokumenterar löpande eventuella avvikelser eller förändringar i den enskildes behov.

5. Uppföljning och revidering:

   • Regelbunden uppföljning: Planen bör följas upp regelbundet för att säkerställa att insatserna möter den enskildes behov och att målen uppnås.
   • Revidering vid behov: Om den enskildes situation förändras, eller om nya behov uppstår, ska genomförandeplanen revideras i samråd med den enskilde.

Viktiga aspekter att beakta:

• Delaktighet: Den enskilde ska vara delaktig i hela processen och ha möjlighet att uttrycka sina önskemål och behov. Detta främjar personens autonomi och välbefinnande.

• Tydlighet: Planen ska vara tydlig och specificera vad som ska göras, hur det ska göras, när det ska göras och vem som ansvarar för genomförandet.

• Flexibilitet: Genomförandeplanen ska kunna anpassas vid förändrade omständigheter eller behov, vilket kräver regelbunden uppföljning och dialog med den enskilde.

Genom att följa dessa steg och beakta dessa aspekter kan vård- och omsorgspersonal säkerställa att genomförandeplanen blir ett effektivt verktyg för att leverera individanpassad och kvalitativ vård och omsorg.