Lex Maria

Lex Maria

Lex Maria är ett anmälningssystem inom hälso- och sjukvården som används när en patient drabbats av – eller riskerat att drabbas av – en allvarlig vårdskada. Syftet är att synliggöra brister, ta reda på vad som gått fel och se till att liknande händelser inte händer igen.

Bakgrunden till lagen är en tragisk händelse på Maria sjukhus i Stockholm 1936. Flera patienter avled efter att ha fått desinfektionsmedel i stället för bedövningsmedel. Händelsen ledde till införandet av anmälningsskyldighet vid allvarliga vårdskador – det som i dag kallas Lex Maria.

Lex Maria regleras i Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och kompletteras av föreskrifter från både Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Vad räknas som en Lex Maria-händelse?

En Lex Maria-anmälan ska göras om en patient:

• Har drabbats av allvarlig vårdskada, till exempel till följd av felmedicinering, utebliven behandling, fall, bristande tillsyn eller kommunikationsbrist.

• Har utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada, även om det slutade väl (så kallad "nära-händelse").

Händelsen måste ha samband med vårdgivarens verksamhet och bero på brister i rutiner, organisation eller arbetssätt.

Vem anmäler – och hur?

1. Rapportering internt
   Om en allvarlig händelse inträffar, ska personalen dokumentera och rapportera den i verksamhetens avvikelsesystem. Undersköterskor har ofta en viktig roll i att upptäcka och registrera sådana händelser.

2. Intern utredning
   Verksamhetsansvarig utreder vad som hänt, varför det hände och vilka åtgärder som behövs. Undersköterskor kan bidra genom observationer, dokumentation eller medverkan i samtal.

3. Anmälan till IVO
   Om händelsen bedöms som allvarlig, ska en anmälningsansvarig (utsett av vårdgivaren) snarast anmäla till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Samtidigt eller i nära anslutning skickas en utredning med.

4. Information till patienten
   Patienten (eller närstående) ska informeras om vad som hänt, vad vårdgivaren gör åt det och vilka rättigheter som finns – till exempel att lämna klagomål eller ansöka om ersättning.

IVO:s uppgift är att granska ärendet, kontrollera att åtgärder vidtagits och säkerställa att patientsäkerheten förbättras. Lex Maria syftar inte till att peka ut enskilda, utan till att stärka vårdsystemet som helhet.

Undersköterskans roll

Undersköterskor befinner sig ofta närmast patienterna och har därför stor betydelse för att upptäcka risker och brister. Att våga rapportera en avvikelse, även om ingen skada skett, är en del av det professionella ansvaret. Lex Maria handlar inte om skuld – utan om att lära av misstag för att skapa en säkrare vård.

💭 Har du varit med om en situation där något höll på att gå fel? Vad gjorde du – och hur hade det känts att inte säga något?