📄 Dokumentation i hälso- och sjukvård

Inom hälso- och sjukvård är dokumentation en lagstadgad skyldighet som styrs av flera regelverk, bland annat Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Patientsäkerhetslagen (PSL) och Patientdatalagen (PDL). Dokumentationen sker i form av patientjournaler, där all vård och behandling ska dokumenteras systematiskt.

Journalföringen har flera syften:

• Att ge en samlad bild av patientens hälsotillstånd och vårdbehov

• Att möjliggöra säker och samordnad vård

• Att skapa rättssäkerhet och spårbarhet

• Att bidra till forskning, utveckling och tillsyn

Vad dokumenteras?

I journalen ska det bland annat framgå:

• Vilka bedömningar som gjorts (av t.ex. sjuksköterska, läkare)

• Vilken behandling eller omvårdnad som har utförts

• Patientens upplevelse och symtom

• Samtycke, avvikelser eller särskilda händelser

• Vem som gjort vad och när

Undersköterskans dokumentation

Undersköterskor dokumenterar inom hälso- och sjukvården när uppgifter är delegerade eller särskilt fördelade inom teamet. Det kan till exempel handla om:

• Att notera temp, puls eller andra observationer

• Att skriva in i journalen att en såromläggning är genomförd

• Att rapportera om patientens mående eller förändrat tillstånd

Viktigt är att all dokumentation ska vara saklig, korrekt och professionell. Undersköterskan skriver inte egna medicinska bedömningar, men ansvarar för att de observationer man gör dokumenteras tydligt och i rätt system.

Exempel:
"Såromläggning genomförd enligt ordination. Patienten uppgav ökad ömhet i området. Ssk informerad."

Vad gäller juridiskt?

• Patientdatalagen (PDL) reglerar hur uppgifter får hanteras, lagras och delas

• Patientsäkerhetslagen (PSL) betonar personalens skyldighet att bidra till säker vård

• Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) skyddar informationen mot otillåten spridning

• Patientlagen ger patienten rätt att ta del av sin journal.

All dokumentation är spårbar, det innebär att det alltid går att se vem som har dokumenterat vad och när. Därför är det viktigt att vara noggrann med inloggning, signering och att aldrig använda någon annans behörighet.

Att tänka på i praktiken

• Skriv alltid i direkt anslutning till det du har gjort

• Använd ett tydligt, neutralt och vårdande språk

• Undvik att tolka. Skriv vad du ser, hör och gör

• Följ verksamhetens rutiner för delegering och behörighet

Undersköterskans ansvar

Att dokumentera inom hälso- och sjukvård kräver att du vet vad du har delegering för, och att du frågar när något är oklart. Det är bättre att be om stöd än att chansa. Din dokumentation är viktig för både patientsäkerhet, arbetsmiljö och planering.

💭 Hur påverkar din dokumentation patientsäkerheten? Vad händer om en viktig observation inte skrivs ner eller skrivs på fel sätt?