Vad ska personal följa då de utför social dokumentation?

Social dokumentation är en del av omsorgsprocessen och styrs av lagar och föreskrifter. Personalen får inte skriva vad som helst på eget sätt, utan ska följa tydliga ramar för att säkerställa rättssäkerhet, kvalitet och respekt för brukaren.

Viktiga utgångspunkter:

• Socialtjänstlagen (SoL) och LSS – anger att dokumentationen ska visa vilka insatser brukaren får, hur de genomförs och hur de följs upp.

• Sekretess- och dataskyddsregler (GDPR) – skyddar personuppgifter. All information ska hanteras med respekt för integritet och säkerhet.

• Kommunens riktlinjer – varje verksamhet har lokala rutiner för hur anteckningar ska göras, till exempel i särskilda IT-system.

Dokumentationen ska vara:

• Saklig och korrekt – handla om faktiska omständigheter, inte tolkningar eller personliga åsikter.

• Tydlig och begriplig – så att både brukare, anhöriga och andra yrkesgrupper kan förstå.

• Aktuell och kontinuerlig – uppdateras så snart något av betydelse inträffar.

• Fullständig men inte onödig – bara uppgifter som är relevanta för vården och omsorgen ska dokumenteras.

Exempel på vad personalen ska dokumentera:

• Viktiga händelser i vardagen (t.ex. om brukaren ramlar, får besök eller vägrar medicin).

• Vidtagna åtgärder (t.ex. att personalen kontaktat sjuksköterska).

• Brukarens delaktighet och önskemål i samband med genomförande av insatser.

Socialstyrelsen betonar att dokumentationen både är ett arbetsredskap och ett skydd för brukaren. Den gör det möjligt att följa upp om omsorgen verkligen motsvarar beslutet och brukarens behov.